1. 什么是經(jīng)顱磁刺激（TMS）？

l 定義

經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。時變脈沖磁場可以無創(chuàng)地穿透顱骨，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起一系列生理和生化反應(yīng)，從而影響大腦的代謝和神經(jīng)元的興奮性，從而改善和治療精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

l 作用機(jī)制

高頻刺激可以增加大腦皮層的興奮性，而低頻刺激對神經(jīng)回路有抑制性控制。高頻經(jīng)顱磁刺激（>5Hz）通過誘導(dǎo)一種長期電位（LTP）的形式對神經(jīng)組織產(chǎn)生興奮作用，增加突觸處的效力，這種效力可以持續(xù)到治療療程結(jié)束后。低頻經(jīng)顱磁刺激（≤1Hz）通過類似長期抑制（LTD）的機(jī)制對神經(jīng)組織產(chǎn)生抑制作用。

爆發(fā)刺激（TBS）是TMS的一種形式，它也能以LTP和LTD機(jī)制的方式調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，其持續(xù)時間比rTMS誘導(dǎo)的時間長。TBS使用高頻脈沖（50Hz的3個脈沖），以200毫秒的時間間隔重復(fù)。間歇性爆發(fā)刺激（iTBS）增加了神經(jīng)元反應(yīng)的振幅，提高了人類運(yùn)動皮層的皮質(zhì)興奮性，而連續(xù)爆發(fā)刺激（cTBS）模式則抑制了誘發(fā)反應(yīng)。^[1]

2. TMS在精神醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

TMS是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，專門用于檢查和調(diào)節(jié)人類的神經(jīng)系統(tǒng)和相關(guān)認(rèn)知和行為功能。作為一種檢查工具，TMS可與腦電圖（TMS-EEG）結(jié)合使用，以直接、客觀和無創(chuàng)地闡明特定皮層區(qū)域的內(nèi)在特性，包括興奮、抑制、反應(yīng)和振蕩活動，而不管參與者的意識努力如何。此外，當(dāng)應(yīng)用于重復(fù)模式時，TMS已顯示出調(diào)節(jié)健康個體的大腦網(wǎng)絡(luò)，以及改善精神障礙個體的癥狀。因此，TMS在評估和調(diào)節(jié)精神病人群的神經(jīng)功能障礙和相關(guān)臨床和認(rèn)知缺陷方面的關(guān)鍵作用越來越明顯.^[2]

l 檢測

TMS誘發(fā)EEG電位（TEP）由特定潛伏期的幾個波峰和波谷組成，在TMS脈沖后持續(xù)幾百毫秒（圖1）。在健康個體中，TEP可用于多種目的，包括：1）測量皮層抑制和興奮；2） 評估皮層振蕩活動；3）檢查皮質(zhì)-皮質(zhì)連接。

圖 1 經(jīng)顱磁刺激（TMS）作為檢查和調(diào)節(jié)人腦回路的工具。TMS范式（單脈沖、成對脈沖、重復(fù)TMS）和程序（刺激數(shù)量、刺激間期）、目標(biāo)（探測或調(diào)制）和方法（收集TMS誘發(fā)EEG電位或TEP）、腦機(jī)制（局部和全局活動、興奮、抑制、振蕩活動和連通性），并給出了可測量的TEPs輸出（GMFP、LMFP、TEPs振幅、ERSP、ITC、NF、SCD和SCS）。

TMS已用于確定精神障礙患者的興奮性和抑制性、振蕩活動和皮層區(qū)域連通性的功能障礙（圖2）。由于其能夠誘導(dǎo)神經(jīng)回路活動和連通性的變化，并持續(xù)刺激時間，RTM和最近的TBS已越來越多地被用作精神病人群的潛在治療。此外，由于電休克治療（ECT）可以說是對包括精神分裂癥和情緒障礙在內(nèi)的幾種難治性精神障礙最有效的干預(yù)，NIBS技術(shù)（如rTMS和TBS）已成為一種有前景的治療選擇，與ECT相比，其需要的刺激強(qiáng)度較小，同時也提供了更多的局部干預(yù)，并增加了被刺激神經(jīng)靶點(diǎn)的特異性，盡管需要對精神病患者進(jìn)行前瞻性、適當(dāng)?shù)碾S機(jī)臨床試驗(yàn)，以比較這些干預(yù)的效果（圖2）。精神分裂癥和情緒障礙患者是使用該技術(shù)研究最多的精神障礙。

圖 2 TMS在精神領(lǐng)域中的應(yīng)用

l 治療

TMS可用于調(diào)節(jié)神經(jīng)電路的活動。這通常通過重復(fù)刺激范例實(shí)現(xiàn)，包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）和θ爆發(fā)刺激（TBS）。

TMS已應(yīng)用于越來越多的精神疾病，作為一種無創(chuàng)技術(shù)，研究精神疾病中涉及的潛在神經(jīng)生物學(xué)過程，并作為一種推定治療。經(jīng)顱磁刺激通過調(diào)節(jié)選定神經(jīng)回路中的活動來測試功能性神經(jīng)成像研究產(chǎn)生的假設(shè)的能力是無與倫比的。作為一種在某些情況下可能產(chǎn)生持久效果的集中干預(yù)，TMS提供了針對和改善潛在精神障礙回路的希望。這種方法的最終成功取決于我們對這些疾病的神經(jīng)回路、TMS如何發(fā)揮其作用以及如何控制TMS的應(yīng)用以發(fā)揮預(yù)期效果的知識。盡管大多數(shù)臨床試驗(yàn)都集中于治療抑郁癥，但精神分裂癥和焦慮癥越來越受到關(guān)注。許多這些試驗(yàn)都支持TMS的顯著效果，但在一些研究中，這種效果很小，而且持續(xù)時間很短。該領(lǐng)域當(dāng)前的挑戰(zhàn)包括確定如何提高TMS在這些疾病中的療效，以及如何識別TMS可能有效的患者.^[3]

3. 常見處方

圖 3 精神類疾病常見TMS治療方案